淮安市医疗保障局

淮安市医疗保障局简介

淮安市医疗保障局主要职能 t78Uf6;3Ee3~,P

（一）拟订全市基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、医药价格等医疗保障制度的政策、规划和方案，推进建立长期护理保险制度，建立健全多层次医疗保障制度体系并组织实施。开展医疗保障领域的对外合作交流。 S9:3qb1.4MR8+4N

（二）协同做好医疗保障基金预、决算管理，组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全全市统一的医疗保障基金安全防控机制，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。推进医疗保障基金支付方式改革。 g8-4QZ,8jd8-1R

（三）组织实施医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障筹资和待遇标准，推进建立医疗保障待遇动态调整和区域调剂平衡机制，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。推进实施医疗保障精准扶贫。 E14dy82Ds2?8W

（四）组织实施统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录；制定全市统一的支付标准，并建立动态调整机制。 o1.4EC9-9LA7?20

（五）组织拟订并实施医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，实施药品、医用耗材价格政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测、成本调查和信息发布制度。 X5;8lW9-6eK18I

（六）贯彻落实药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，负责建立药品、医用耗材集中采购价格谈判机制并组织实施，指导并监督医疗机构使用药品、医用耗材招标采购平台。 R9=6UM,?4JK,?5S

（七）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。 D6!3SB7.,IF8~,G

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系建设。统筹推进全市一体的医疗保障信息化、规范化、标准化建设。组织拟订和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。管理在淮部、省属机关事业企业单位医疗保障工作，承办离休干部医药费统筹管理服务工作。 u2.2TH5.5GI2-5V

（九）完成市委、市政府交办的其他任务。 J7+4Al8=5pO,.8z

（十）职能转变。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度和城乡统筹的医疗救助制度，实行医疗保障市级统筹，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费负担。 U3:6Hs7;,TF4=,z

（十一）与市卫生健康委员会的有关职责分工。市卫生健康委员会、市医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立信息共享、沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。 T7;9im5.3zp,.9z

（十二）与市民政局的有关职责分工。市民政局负责拟订全市社会救助相关办法、标准；组织城乡居民最低生活保障、特困人员供养、临时救助、孤儿保障等工作；组织指导全市申请救助家庭经济状况核对工作；参与拟订医疗救助相关办法；配合开展相关数据交换对接。市医疗保障局负责参与拟订全市救助规划、制度、标准、措施和办法；组织指导全市医疗救助工作；承办全市医疗救助资金分配和监管工作。 s7:2Vb9+3Cf9+9u

内设机构

淮安市医疗保障局内设机构及职能 r2-3SG5+6kD4-2l

（一）办公室（规划财务处）。负责机关日常运转，承担宣传、调研、信息、安全、保密、信访、政务公开、目标考核、建议提案办理和对外合作交流等工作。研究分析全市医疗保障形势，拟订全市医疗保障发展政策和计划。协同做好医疗保障基金预、决算管理。负责内部审计、国有资产监管，承担机关并指导直属单位财务管理，对专项资金使用情况进行监督检查，指导开展绩效评估。 u,3MN6+1zg9?2y

（二）待遇保障处（信息管理处）。拟订医疗保障筹资和待遇政策，建立医疗保障待遇调整和确定机制，完善城乡医保筹资机制，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设，负责统筹城乡医疗救助、城乡居民大病保险和其他各项补充保险的管理工作。建立健全医疗保障关系转移接续政策。拟订长期护理保险制度和标准并组织实施。负责医疗保障市级统筹。组织实施医疗保障精准扶贫工作。统筹推进全市统一规划、统一标准的医疗保障信息化建设，建立健全医疗保障经办服务平台、异地就医费用结算平台、医疗保障基金智能监控平台和医疗保障数据管理平台，加强医疗保障数据集中、分析、运用和发布，对医疗保障基金实行实时动态监管。 Z4~1P03?4dh,~6y

（三）医药服务管理处。组织实施基本医疗保险目录和大病保险目录。拟订全市统一的支付标准，并建立动态调整机制；拟订定点医药机构医保协议管理、支付管理和异地就医管理与结算政策，组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。 h8~1qf2:6NI4+1Z

（四）医药价格和招标采购处。拟订并实施医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，实施药品、医用耗材价格政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，建立价格信息监测、成本调查和发布制度。贯彻落实药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，负责建立药品、医用耗材集中采购价格谈判机制并组织实施，指导并监督医疗机构使用药品、医用耗材招标采购平台。 v,-6wl65bO5-50

（五）基金监督和法规处。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全统一的医疗保障基金安全防控机制，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金行为。加强医疗保障经办内控机制建设，规范医保经办业务。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。依法查处医疗保障领域违法违规行为。起草医疗保障的重要政策，承担规范性文件的合法性审查，承担行政执法监督、行政复议、行政应诉等工作。组织开展法律法规宣传教育。 z19wG7-2BF,~8l

（六）人事教育处。承担机关并指导直属单位的党群和离退休干部工作。负责干部人事、机构编制、劳动工资、履职绩效和教育培训，指导直属单位相关工作开展。负责党风廉政主体责任联络和政风行风建设。 d2!7Iq,-6XJ9:9b

办公地址：淮安市翔宇南道1号行政中心北楼6楼 S1:7kv5=3sl8.4f

工作时间：上午9:00－12:00 下午2:00－5:30（夏季） J,+9He3+7JV9.7M

上午9:00－12:00 下午1:30－5:30（冬季） g42vA92zB9=5k

直属单位

- 淮安市医疗保障稽核服务中心 c3:4sy2:5sA,9f

淮安市医疗保障稽核服务中心章程 m3-2PH1.4HO46h

第一章 总 则 B1-,FJ3:8ZX9?1o

第一条 本章程根据《事业单位登记管理暂行条例实施细则》和国家有关法律、法规及省、市人民政府有关政策制定。 Y5?9Tz6;7mm1?3q

第二条 单位名称：淮安市医疗保障稽核服务中心。 L3=,fu8=8XC6=,c

第三条 单位住所：江苏省淮安市翔宇南道1号。 C59IK7;4Ue9?3B

第四条 淮安市医疗保障稽核服务中心是经中共淮安市委机构编制委员会批准设立的（全额拨款）事业单位，隶属淮安市医疗保障局管理。 c5+9Fr2=2Ey7?3W

第五条 单位设立、变更、注销，应当依照《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》向事业单位登记管理局申请登记或者备案。 D,;4CE1?1gv5;7L

第二章 宗旨和业务范围 L3-8JE2-2cV6+8F

第六条 单位的宗旨：为医保基金安全运行提供有关稽核服务。 U3.4Hs4.3Cq2-2L

第七条 单位的业务范围：承担全市医疗保障基金稽核、医药机构履行协议检查、医保信息化建设等事务性工作；开展医药价格信息监测和成本调查；协助局机关调查处理违反医疗保障法律法规投诉举报案件。 01~9MW7:4qS6:1o

第三章 组织机构 j2~4lc58ic,;8J

第八条 暂未设置相关科室。 L8;1JH2!1Eq9;5a

第九条 单位的拟任法定代表人，经淮安市事业单位登记管理局核准登记，方取得事业单位法定代表人资格。 b9=4FQ6~1yV7~7T

第十条 事业单位法定代表人是代表事业单位行使民事权利、履行民事义务的责任人。 H9!3ud4~,hJ1;5K

第四章 资产管理和使用的原则 z3+2Uy9~9Yd7~5L

第十一条 按照《行政事业单位国有资产管理办法》及时向国有资产管理部门申报、办理产权登记手续。 l4?9DB5=5lF,=9j

第十二条 认真做好本单位资产的日常管理工作，建立健全管理制度，将资产管理的责任落实到有关科室和个人。 W8+5O01;8bu7+,a

第十三条 单位对所占有、使用的国有资产要定期清查，做到家底清楚、账账相符、账卡相符、账实相符，防止资产流失。 o68xO3+2Zm,:2e

第十四条 优化资产配置，做到物尽其用，发挥资产的最大使用效益。 g8~6bl1?2Mn3-9e

第十五条 资产管理必须执行国家规定的财务管理制度，用于本单位章程规定的业务范围和事业的发展，盈余按照国家有关规定进行处理。 h8+8wX9?5VL4~5L

第五章 终止程序和终止后资产的处理办法 B3-1hd5;8iG7=8W

第十六条 本单位因宗旨业务已经消失、事业性质改变等原因，依照相关规定进行分立、合并、撤销的，到事业单位登记管理机关办理注销登记。 T4~7YS8=4MZ9?3T

第十七条 事业单位在申请注销登记前，应当在举办单位和其他有关机关的指导下，成立清算组织，完成清算工作。清算期间，事业单位不得开展有关清算以外的活动。 q4.9nr2~8EI2:,S

第十八条 单位终止后的资产收归国家所有，并按财政部门的有关规定执行。 z2:4UR7:1JL9-7X

第六章 章程的修改程序 m4;5oi2~9Nx1!4h

第十九条 事业单位章程由本单位修改，经举办单位同意，报事业单位登记管理局审核后，方可生效。 F56rM4=9xo,~3G

第七章 附 则 e4!9xU3.1qz8!3i

第二十条 事业单位章程由本单位负责解释。 d5+4rd4;2uP9;4j

第二十一条 事业单位章程经单位主要负责人和主管部门签字盖章生效。 Z4~7wQ6~2sX5+9n

（ 2020年9月30日） J6?4bs5.,XV2~2T

- 淮安市社会医疗保险基金管理中心 o3~4jZ8=8Ro7;3I

淮安市社会医疗保险基金管理中心主要职责及内设机构 G5!7KB5=2Kx7~1f

淮安市社会医疗保险基金管理中心是淮安市医疗保障局所属副处级参照公务员管理事业单位。主要职责为负责全市城镇职工医疗、生育两项保险、城乡居民医疗保险、离休干部医疗统筹等管理工作，具体负责市本级医保业务的经办，并对各县（区）的医保经办机构进行指导。下设12个科室，均相当于副科级，核定领导职数为主任（科长各一名）。具体科室及职责如下： D,~3mX5-9tF4?1V

1.办公室。负责党建、党风廉政和政风行风建设；负责文字、会务、宣传、信访、内勤、外勤、工会群团等工作；负责组织人事、干部档案、机构编制等相关工作，负责教育培训、日常考勤、年度考核、工资福利、履职绩效等方面工作。 J4-3tE6.1fw92t

2.规划财务科。贯彻国家、省、市财经法规、财务制度，编制全市医疗保险基金预、决算草案和相关报表；负责县区基金拨付、费用清算、市级基金支付和经费收支核算管理；对县区经办机构财务工作开展指导和培训；负责凭证编制及会计档案等资料的分类、整理和归档工作。 X5?6du,3FZ9~4q

3.基金结算科。负责对市本级定点医疗机构的医疗、生育费用结算相关工作；负责日间手术病种拟定及价格谈判和特例单议评审工作，对医保稽核发现的违规扣款进行落实；协助局职能处室对总额控制下病种分值结算办法完善和修订；指导县区对定点医药机构费用结算工作。 U3-7RJ8=,qE6.1u

4.业务受理科。受理长期居外、转外就医门诊、住院、门诊特定项目等医疗费用和市本级、开发区参保职工生育保险待遇结算；协助做好门诊、住院和门诊特定项目零星报销日费用汇总对帐工作；做好业务档案整理、归档，建立健全有关基础台帐。 R6:4AL1.6Rn4-3Y

5.账户管理科。负责参保登记、人员增减、缴费基数申报、个人帐户划拨与信息变更、医保关系转移及灵活就业人员退费业务的办理；与税务部门对接基金征收工作，协调相关部门征缴费用及时到账；负责建国前老工人、离休干部遗属、公务员等医保信息及帐户处理，改制、破产单位医疗、生育保险费用的清偿处理及企业退休职工大病保险费一次性缴清工作。 P1;4ej,-2NV23x

6.医药服务科。协助拟定全市定点医药机构服务协议、医药耗材价格及招采政策并组织实施；调整和维护“三目录”，配合医用耗材编码落实；负责全市定点医药机构信息备案和市本级新申请定点医疗机构的评估及信息维护，实施定点医师制度，制订门诊特定病种评审标准，审核（备案）市本级参保人员门诊特定病种、特药、家庭病床等医保待遇；对县区相关工作开展业务指导。 e8-9EP9+7vO2=1g

7.稽核监督科。开展法律法规宣传教育，受理欺诈骗保举报事项；对定点医疗机构进行检查，监督协议履行情况，审核出院材料及病种分值，确定结算分值及违规费用；负责中心各职能科室内部审计方案制定及实施和相关报表的统计、汇总、分析；对县区医保稽核监督工作开展指导和督查。 l9.2Qp9~1mJ8!2K

8.统筹管理科。负责落实基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助的市级统筹政策和业务指导；协助编制医疗救助资金分配方案，统计上报相关报表；受理有关政策咨询、信访投诉、建议等。 y6?1lo6=4XK3=6R

9.特殊医疗服务科。负责离休干部、1-6级伤残军人（以下简称相关人员）定点服务协议拟定和落实，审核结算相关人员定点医疗机构医疗费用，核定划拨医疗统筹金，审批特殊就医事项及结算发生的医疗费用；会同相关部门确定筹资标准，制定征缴计划；对相关人员进行慰问、组织体检、发放节余奖励；受理相关人员来信、来访、来电。 w9.7zh2.5sO,~7y

10. 异地就医服务科。贯彻落实国家、省、市异地就医政策法规，制定全市异地就医业务流程和操作规范并组织实施；负责异地就医人员登记备案相关工作及联网结算报错处理，全市定点医疗机构异地就医系统开通维护；负责全市异地就医有关报表统计分析；指导县区异地就医相关工作。 F,+3XH8:1gY8-3s

11.护理保险科。负责基本照护保险基金筹集，定点机构协议管理，投诉举报受理，参保人员失能鉴定等工作；协助基本照护保险有关政策法规文稿起草；指导县区实施照护保险业务工作。 J1-2yQ2;,zo,~1T

12. 信息管理科（挂“淮安市医保信息管理中心”牌子）。负责制定全市医保系统信息化建设的总体规划、行业标准和管理办法；负责医保信息系统开发建设和规划实施；负责全市医保信息系统业务培训及相关数据统计、分析、汇总和网络信息安全；负责医保计算机系统运行、维护及其软件完善、定点机构医保软件安装维护；负责与部、省及市相关部门医保信息联通和交换；协助局机关开展信息工作并对县区信息系统建设提供技术指导和支持。 M2=5JM8!2pH5.9y

办公地址：淮安市翔宇中道150号 B19tW6:,mm48u

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